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互联网药品信息服务申请表 |
互联网药品信息服务申请表
| 申请单位名称（盖章） | ： |
| 申请网站名称 | ： |
| 申 请 日 期 | ： |
| 审核机关 | ： |
国家食品药品监督管理局制
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互联网药品信息服务 实验室前沿，了解实验室动态 单位名称 |
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互联网药品信息服务 申请类别 |
经营性 □ 非经营性 □ | |||||||||||||||
| 单位地址（详细填写） | ||||||||||||||||
| 企业法定代表人 | ||||||||||||||||
| 邮编 |
电话 sysqy.com （区号） |
（ ） |
传真 |
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| 网站名称 | ||||||||||||||||
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网站主服务器所在地地址/ 域名/IP地址 （详细填写） |
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网站其它服务器所在地 本文来自实验室前沿 地址/域名/IP地址 （详细填写） |
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| 姓名 | 联系电话 | 传真 | ||||||||||||||
| 单位负责人 | ||||||||||||||||
| 单位联系人 | ||||||||||||||||
| 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 | ||||||||||||||||
| 姓名 | 毕业学校/专业 |
对药品管理法律、法规和药品知识的 sysqy.com 熟悉程度 |
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| 熟悉 □ 一般 □ | ||||||||||||||||
| 熟悉 □ 一般 □ | ||||||||||||||||
| 熟悉 □ 一般 □ | ||||||||||||||||
| 上级单位或投资者名称 | ||||||||||||||||
| 单位地址（详细填写） | ||||||||||||||||
| 邮编 |
电话 本文来自实验室前沿 （区号） |
（ ） |
传真 |
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非收费栏目和主要内容 |
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| 收费栏目和主要内容 |
sysqy.com |
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| 食品药品监督管理部门意见 |
（审核意见） （加盖公章） 年 月 日 |
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内容来自实验室前沿网站
填表人： 填报日期： 年 月 日
